Qualität in der Praxis — Lektion 2: 5× Warum und Ishikawa: die wahre Ursache finden, nicht den Schuldigen

Qualität in der Praxis · 5 min Lesezeit · 25.08.2026

Die zweite Lektion der Serie Qualität in der Praxis. In der ersten haben wir gezeigt, dass Qualität im Prozess entsteht und die Endkontrolle nur aufdeckt, was der Prozess verdorben hat. Wenn trotzdem ein Fehler auftritt, stehen Sie vor der Frage: nach dem „Wer“ oder nach dem „Warum“ suchen. In dieser Lektion gehen wir die 5-Warum-Methode und das Ishikawa-Diagramm durch. Sie lernen, wann Sie welches Werkzeug einsetzen, wie Sie die Analyse mit dem Team direkt in der Werkstatt führen und wo dabei die häufigsten Fehler entstehen. Die Übung am Ende schaffen Sie in einer halben Stunde.

Der Schuldige beendet die Suche genau dort, wo sie hätte beginnen sollen

Eine Szene, die unsere Berater bei Audits immer wieder sehen: Der Meister stellt einen Fehler fest, ordnet ihn dem Bediener zu, macht ihm Vorwürfe und meldet die Abweichung als gelöst ab. Drei Wochen später ist der Fehler zurück. In einem Maschinenbauunternehmen mit 240 Mitarbeitern haben wir 20 wiederkehrende Reklamationen analysiert. In 16 Fällen war die ursprüngliche „Ursache“ als menschlicher Fehler erfasst. Keine dieser Analysen fragte, warum der Prozess zugelassen hat, dass der Fehler entstand und weiterlief.

Das Problem bei der Suche nach dem Schuldigen ist nicht moralisch, sondern praktisch. Wer für das Melden bestraft wird, hört auf, Abweichungen zu melden. In einem Schweißbetrieb beobachteten wir nach der Einführung der Ursachenanalyse anstelle von Vorwürfen, wie die Zahl der gemeldeten Abweichungen in drei Monaten von 11 auf 34 stieg – und die Reklamationen um 40 % sanken. Fehlerhafte Teile gab es auch vorher. Jetzt sah sie jemand zu einem Zeitpunkt, an dem sich damit noch etwas tun ließ.

Der menschliche Fehler ist nicht die Ursache. Er ist der Ort, an dem die Ursachensuche beginnt.

5× Warum: einfache Technik, harte Disziplin

Die Methode ist trivial: Fragen Sie bei jeder Antwort „Warum“, bis Sie zu einer Ursache gelangen, die Sie ändern können. Die Fünf ist eine Orientierung – reale Ketten haben 3 bis 7 Glieder. Zwei Regeln sind unverzichtbar. Jede Antwort muss durch einen Fakt oder eine Messung vor Ort belegt sein, nicht durch eine Meinung im Meeting. Und das letzte „Warum“ muss auf den Prozess zielen, nicht auf den Charakter des Menschen.

Ein Beispiel von einer Schraublinie, auf der die Prüfung ein Drehmoment von 18 Nm statt der vorgeschriebenen 25 feststellte:

1. Warum war das Drehmoment 18 Nm? Der Bediener verwendete einen Behelfsschlüssel ohne einstellbares Drehmoment.
2. Warum verwendete er ihn? Der vorgeschriebene Drehmomentschlüssel war defekt.
3. Warum wurde er nicht ersetzt? Es gibt nur ein Stück in der Abteilung, und die Reparatur dauerte länger als die geplante Stillstandzeit.
4. Warum gibt es nur ein Stück? Der Ersatz wird über den zentralen Einkauf bestellt, die Lieferzeit beträgt 6 Wochen, und niemand will das „am Hals haben“.

Die erste Antwort klingt nach Unachtsamkeit. Die vierte zielt auf den Werkzeugbestand, den Bestellprozess und die Verantwortung. Die Lösung war konkret: zwei Drehmomentschlüssel für die Abteilung, Kalibrierprüfung in der Checkliste zu Schichtbeginn, Meldepflicht für defektes Werkzeug innerhalb von 24 Stunden. Die Reklamationen wegen des Drehmoments sanken im Quartal von 9 auf 0. Wären wir bei „Der Bediener hat den falschen Schlüssel verwendet“ stehen geblieben, wäre der Fehler mit der Bedienerin der nächsten Schicht zurückgekehrt.

Die häufigsten Fehler beim 5× Warum kennen wir aus der Praxis: Die Kette stoppt beim Menschen, die Antworten sind Hypothesen ohne Überprüfung, die Analyse schreibt der Qualitätler allein am Schreibtisch statt mit dem Team an der Maschine. Endet die Kette bei „zu wenig Leute“ oder „wir haben kein Geld“, fragen Sie, was genau davon an diesem Tag zu diesem Fehler geführt hat. Eine solche Antwort ist ein Ausweg, keine Ursache.

Ishikawa: wenn das Problem mehr als eine Ursache hat

5× Warum ist linear – es setzt eine einzige Kette von Ursachen und Wirkungen voraus. In der realen Produktion entstehen die meisten Fehler durch eine Kombination von Umständen. Dafür dient das Ishikawa-Diagramm, das Fischgrätendiagramm. Ein Team aus 3 bis 5 Personen brainstormt mögliche Ursachen in sechs Kategorien: Maschinen, Methoden, Material, Messung, Menschen, Umwelt. Schreiben Sie jede Hypothese auf und zerpflücken Sie während des Brainstormings keine.

Beispiel: Kratzer auf der Oberfläche gewalzter Stangen. Ein Team aus fünf Personen verbrachte 25 Minuten an der Linie und schlug 14 Hypothesen vor. Innerhalb von zwei Stunden Messungen schloss es 9 aus und bestätigte 3: eine verschlissene Walze, eine veränderte Viskosität der Emulsion nach einer neuen Lieferung und eine Vorschubgeschwindigkeit außerhalb des Standards nach einer unterbrochenen Produktion. Jeder bestätigte Zweig erhielt sein eigenes 5× Warum. Die Kratzer sanken innerhalb von zwei Monaten von 3,2 % auf 0,4 % der Produktion.

Diese Kombination empfehlen wir als Standard: Ishikawa für den Überblick über die Möglichkeiten, 5× Warum, um sich zu jedem bestätigten Zweig bis zur Wurzel vorzugraben. Werfen Sie ausgeschlossene Hypothesen nicht weg – schreiben Sie sie auf. Beim nächsten ähnlichen Fehler sparen Sie eine Stunde Rätselraten.

Übung für diese Woche

Wählen Sie eine wiederkehrende Abweichung aus dem letzten Monat – eine, die mindestens zweimal zurückgekehrt ist. Gehen Sie mit einem Blatt Papier zu dem Ort, an dem sie entsteht, und nehmen Sie den Bediener mit, der die Arbeit ausführt. Kündigen Sie vor dem Start das Ziel an: Wir suchen keinen Schuldigen, wir suchen den Grund. Fragen Sie „Warum“ und schreiben Sie die Kette mit. Überprüfen Sie jede Antwort mit Fakten: Sehen Sie sich die Maschinendaten an, messen Sie nach, prüfen Sie die Dokumentation. Fahren Sie fort, bis die letzte Antwort etwas ist, das Sie innerhalb eines Monats ändern können. Vergleichen Sie zum Schluss Ihre Kette mit dem ursprünglichen Eintrag im Abweichungsreport. Meistens stellen Sie fest, dass die ursprüngliche Analyse nur ein bis zwei Schritte tief ging. Genau in dieser Lücke stecken gewöhnlich die wiederkehrenden Reklamationen.

Eine Ursachenanalyse schaffen Sie an einer Linie in einem Vormittag. Wenn Sie systematisch Teams aufbauen möchten, die das in allen Werken tun, werfen Sie einen Blick auf das Angebot unseres E-Learnings – Serien wie diese sind dort um Workshops und Vorlagen ergänzt. In der nächsten Lektion wenden wir uns dem 8D-Report zu: wie man aus einer Reklamation ein gesteuertes Projekt macht und nicht ein Formular ausfüllt, das einen Tag vor dem Audit ausgefüllt wird.

Quiz — testen Sie Ihr Wissen